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从“两难平衡”到“精准破局”，卒中抗栓治疗迎来机制革新。

抗凝药物是通过调控凝血因子发挥抗凝作用的药物，临床广泛用于非瓣膜性房颤、静脉栓塞、卒中等血栓性疾病的防治[1]。但其在有效预防血栓的同时，不可避免伴随出血风险，尤以颅内、消化道等部位的严重出血为甚。这使得抗凝药物的临床应用，始终面临着“抗栓获益”与“出血风险”的矛盾。

如何探寻理想抗凝药物以实现获益与风险的完美平衡？选择性FXIa抑制剂Asundexian以精准抑制血栓形成、保留正常止血功能的独特机制，为破解这一困境提供了全新方案。基于此，医学界特邀中国人民解放军北部战区总医院陈会生教授，就“抗凝新纪元：Asundexian如何破解‘疗效 vs 安全性’难题？”主题展开深度探讨。

临床现实困境，出血顾虑导致的抗栓治疗缺口

陈会生教授指出，临床一直期待兼具高效与安全性的抗凝药物。在具体的临床实践中，常会遇到这种情况：患者需抗凝但出血风险高，能不能启动治疗、何时启动治疗成为难题。尽管已有相关国际研究，但尚未形成明确结论，且欧美人群数据为主，中国人群特异性证据匮乏。

以房颤患者为例，抗凝治疗是降低卒中风险的基石，但IMPACT-AF研究显示，亚洲地区口服抗凝药使用率不足38%，东欧和南美洲地区口服抗凝药使用率稍高一些，但也不足40%。这种现象背后，隐含着医疗体系和资源可及性的地区差异，更重要的是医患对出血并发症的过度担忧，以及缺乏标准化的个体化风险评估体系[1-2]。

如何破局？临床需借鉴研究证据，平衡出血风险与获益，进行个体化评估。值得关注的是，陈会生教授团队的临床实践更为积极——仅 20%~30%患者因出血顾虑推迟抗凝，这一数据显著低于国际平均水平，为中国人群抗凝策略提供了本土化参考。

着眼机制，Asundexian为何是“血栓天敌、止血之友”？

陈会生教授表示，Asundexian的创新核心在于其对FXIa的选择性抑制机制。传统抗凝药物因干扰了外源性途径的生理性止血，不可避免地增加出血风险；而FXIa对生理性止血影响较小，这为选择性干预提供了理论基础[3]。

从作用机制看，Asundexian通过直接、可逆地结合FXIa活性位点，特异性抑制内源性凝血途径。实验数据显示，其可显著延长APTT（即活化部分凝血活酶时间，为内源性途径指标），但对PT（凝血酶原时间，为外源性途径指标）无明显影响[4]。这种精准阻断血栓形成、保留创伤止血功能的特性，正是其被称为“血栓的敌人，止血的朋友”的原因。

在临床价值层面，Asundexian的小分子结构赋予了其口服便捷的显著优势，还具有半衰期14-21小时、起效/消退迅速且具有可逆性抑制的特点[4]，这使老年患者或正在服用抗栓药物等高出血风险人群也有了安全抗凝的可能，尤其是在非心源性卒中领域，其选择性机制更打破了“传统抗凝禁忌”的认知局限；短半衰期和可逆抑制特性，使急诊手术时机与出血处理更可控，助力突破传统治疗边界，平衡疗效与安全。

基于研究证据，抗栓疗效与出血安全性的双重验证

目前，临床研究数据已充分验证了FXI通路作为抗凝靶点的优势。发表于Lancet的Ⅱ期研究PACIFIC-AF显示，在CHA2DS2-VASc评分≥2分的房颤患者中，Asundexian 20mg和50mg每日一次可实现FXIa近完全抑制，且出血率显著低于阿哌沙班，证实了安全性良好的特性[5]。

同样发表于Lancet的Ⅱb期试验PACIFIC-Stroke研究则聚焦急性非心源性缺血性卒中患者，虽主要终点未达统计学意义，但50mg组显示出缺血性卒中复发减少的趋势，且未增加大出血风险，尤其在动脉粥样硬化亚组中获益更为显著[6]。这一结果突破了“非心源性卒中不适合抗凝”的传统观念，为该类患者抗栓策略提供了新方向。

值得关注的是，PACIFIC-AMI研究也同样证实Asundexian与阿司匹林、P2Y12抑制剂的三联治疗具有良好耐受性[7]。

陈会生教授认为，现有研究明确了Asundexian整体安全性特征，目前Ⅲ期临床试验正在进行中，期待其能为药物有效性提供确定性结论。从现有证据看，Asundexian在房颤、动脉粥样硬化及隐源性卒中人群中均展现出潜在应用空间，其精准抗栓机制或为不同血栓性疾病的个体化治疗开辟新路径。

范式革新：从“被动妥协”向“主动精准”的跨越

陈会生教授指出，从药物研发逻辑看，Asundexian能否将其理论优势转化为临床获益，是决定其应用边界的关键突破点。若这一机制得以充分验证，该药物作为首个实现“抗栓不干扰正常凝血”的创新药物，有望在众多血栓性疾病中找到适用场景。Asundexian的出现标志着抗凝治疗从“被动妥协”向“主动精准”的重要转变，其革命性意义体现在三个层面：

1、促进治疗理念向精准化转型

传统抗凝药如同地毯式轰炸，对生理性止血和病理性血栓均产生抑制；而Asundexian犹如精准导弹，仅针对血栓形成的内源性途径，打击病理性血栓，保护正常止血，推动抗凝理念从广谱抑制迈向精准制导。

2、拓展治疗人群的边界

非心源性卒中、高出血风险、复杂合并症、老年患者等传统“治疗禁区”人群，有望因Asundexian获得安全抗凝治疗机会。陈会生教授强调，Asundexian的独特机制赋予了其广泛的临床想象空间：无论是单药用于房颤、静脉血栓等传统抗凝领域，还是与抗血小板药物联合用于动脉粥样硬化性疾病，其精准抗栓特性均可能带来治疗策略的革新和整体治疗窗口的拓宽。当然，这些潜力的释放仍需依赖高质量临床研究的证据支撑，尤其在不同人群中的疗效与安全性数据亟待探索。

3、推动精准医学的实践

作为新型抗凝药物的代表，Asundexian已展现出超越传统药物的机制优势，成为抗凝治疗领域的“希望之星”。从抗凝治疗发展史看，华法林开创了抗凝治疗时代，非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs）提升了便利性与安全性，而FXIa抑制剂则实现了机制和理念的根本突破，堪称抗凝治疗的第三次革命。

小结

在抗凝治疗领域，Asundexian通过选择性抑制FXIa通路，首次在理论与实践层面实现了抗栓疗效与出血安全性的平衡，为解决临床长期困境提供了创新方案。随着研究深入，期待这一创新药物推动抗凝治疗进入精准化、个体化的全新时代。

专家简介

陈会生教授

北部战区总医院

主任医师，医学博士，博士生导师，北部战区总医院神经内科主任，辽宁省脑血管病临床医学研究中心主任，辽宁省脑卒中质控中心主任。

兼任辽宁省脑血管病临床协同创新联盟理事长，中华医学会神经病学分会委员及脑血管病学组委员，中国卒中学会理事，全军神经内科专业委员会常委，辽宁省医学会神经病学分会前任主任委员；国内多个杂志副主编及编委。

主要研究方向：脑卒中的基础与临床研究；衰老。

作为项目负责人，共获得国家科技部慢病专项子课题1项，国家卫健委脑防委多中心课题2项，国家自然科学基金5项，辽宁省科技攻关计划5项等；以第一或通讯作者在

JAMA（3篇）、JAMA NeurologyJACCNature Communications（2篇）等国际专业期刊发表SCI收录论文100余篇。以第一承担人身份获得辽宁省自然科学二等奖1项，辽宁省医学科技奖二等奖1项。荣立三等功1次，二等功1次。

参考文献：

[1] 彭斌,崔丽英.抗凝与出血:临床决策的平衡与选择[J].协和医学杂志, 2018, 9(2):6.

[2] Vinereanu D, Lopes R D, Bahit M C, et al. A multifaceted intervention to improve treatment with oral anticoagulants in atrial fibrillation (IMPACT-AF): an international, cluster-randomised trial[J]. Lancet, 2017,390(10104):1737-1746.

[3] 闫司达，袁江林，魏群超，等. FXIa抑制剂asundexian关键中间体的合成工艺研究[J]. 中国药物化学杂志，2023, 33(9):649-655.

[4] 姚惠敏，严思敏，徐伟，等. 新型抗凝药Asundexian的研究进展[J]. 2018, 9(2):6.

[5] Piccini JP, Caso V, Connolly SJ,et al. Safety of the oral factorXIa inhibitor asundexian compared with apixaban in patients withatrial fibrillation (PACIFIC-AF) :a multicentre, randomised, double-blind, double-dummy, dose-finding phase 2 study [J] .Lancet, 2022, 399 (10333) : 1383-1390.

[6] Shoamanesh A, Mundl H, Smith EE, et al. Factor XIa inhibitionwith asundexian after acute non-cardioembolic ischaemic stroke(PACIFIC-Stroke) : an international,randomised,double-blind,placebo-controlled, phase 2b trial [J] . Lancet,2022,400(10357) : 997-1007.

[7] Shoamanesh A, Mundl H, Smith EE, et al. Factor XIa inhibitionwith asundexian after acute non-cardioembolic ischaemic stroke(PACIFIC-Stroke) : an international,randomised,double-blind,placebo-controlled, phase 2b trial [J] . Lancet,2022,400(10357) : 997-1007.

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